Anatoly Levenchuk (ailev) wrote,
Anatoly Levenchuk
ailev

Чеклисты

Книжка Atul Gawande "The Checklist Manifesto", http://gawande.com/the-checklist-manifesto крайне интересна. Её суть: "мало что более эффективно в сверхсложных коллективных проектах, чем дисциплинированно проходимые чеклисты, но это мало где признаётся, кроме авиации и проектного управления".

Тут нужно заметить, что автор трактует чеклисты более чем широко: от "классического" авиационного или (с подачи самого автора) хирургического чеклиста до... диаграммы Гантта и графика совещаний строительного проекта, а также любых других систематических процедур (например, списка проверок due diligence в инвестиционных фондах -- из 70 позиций), если прохождение всех пунктов этих графиков и процедур нужно декларировать публично, и есть дисциплина реальной проверки их прохождения. По сути, GTD (где вы вынимаете список дел из кортекса в экзокортекс, а затем дисциплинированно просматриваете этот список в заданные моменты) -- это на 100% техника чеклистов, как её понимает автор чеклистового манифеста.

"Чеклистом" автор книжки называет короткий (пять-семь, но и одногда и семьдесят) список действий, каждое из которых должно быть обязательно сделано по мере зачитывания списка (чеклист типа READ-DO), или условие/действие, которое должно быть подтверждено по мере зачитывания списка (DO-CONFIRM).

Использование чеклиста происходит во время "точек паузы" (pause points, как они называются в авиации), где вся рутинная и сложная деятельность прекращается, и происходит прогон чеклиста. При ближайшем рассмотрении оказывается, что речь идёт о переходе с одной из стадий жизненного цикла кейса к другой его стадии (смена cognitive framework, прохождение разных "точек невозврата", в которых система/кейс существенно меняет состояние), а чеклист "прочти-подтверди" (DO-CONFIRM) представляет собой верификацию того, что сделано на предыдущей стадии, чтобы попасть в слеюдующую стадию. Ну, или чтобы попасть в следующую стадию, нужно прогнать чеклист "прочти-сделай" (READ-DO, этот тип чеклиста обычно выполняется при попадании во внештатную ситуацию). Поэтому в каждом деле главных чеклистов обычно буквально несколько штук, а вот "аварийных" -- сотни.

Прохождение одного "классического" подтверждающего чеклиста (опять же -- недаром его выполнение происходит в точке "паузы"!) занимает одну-две минутуы нужно вслух подтвердить для всего коллектива выполнение указанных в нём условий (типа "снято с ручного тормоза", "выпуск релиза происходит не вечером пятницы", "антибиотик введён не раньше часа до операции, и не позже момента начала операции"), а самих условий обычно 5-9. Конечно, "неклассические" варианты отличаются разнообразием, особенно в случаях, когда всё проектное управление автор книжки упаковывает в формат прохождения списка работ из диаграммы Гантта проекта в прохождение чеклиста (ибо есть формальное подтверждение того, что работы были действительно выполнены).

Дисциплина чеклистов выглядит очень бюрократической -- но это ровно то же самое, что отличает системных инженеров, которых совершенно недаром с их приверженностью к формальным процедурам (aka прогону чеклистов) называют "бюрократами от инженерии", что они признают, и чего они не стесняются. Объясняют это своё нестеснение они просто: зато ракеты долетают куда надо, а атомные станции начинают давать ток и даже более безопасны в целом, чем угольные в рассчёте на киловатт-час.

Чеклисты, тем не менее, существенно отличаются от похожих на них описаний работ (например, описанных по традициям ситуационной инженерии методов, или традициям архитектуры предпринятий, или традициям описания лучших практик, или просто пошаговых инструкций по выполнению работ). В чеклистах приводится не 100% описания работ, а только самое существенное, что может быть упущено и приведёт к epic fail -- главным образом чеклисты делаются на основе анализа статистики, в в более редкие "аварийные" чеклисты шаги включаются на базе расследований крупных катастроф. Ибо 10% провалов происходит не из-за чрезвычайной сложности какого-то процесса, а именно из-за того, что очевидные шаги пропускают на основе того, что "всё тут обычно бывает гладко", а то и банально из-за отвлечений, надежды, что кто-то другой это сделал, общей суеты вблизи смены стадий жизненного цикла, плохого знакомства команды друг с другом. Теория швейцарского сыра (http://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model) -- это как раз про чеклисты. Утверждается, что в 9 случаях из 10 чеклист будет пройден без сучка и задоринки, а в одном из десяти случаев будет что-то обнаружено, что исправится за несколько секунд, но убережёт от дорогостоящих и трудно исправляемых ошибок.

Фишка в чеклистах не в том, что их разрабатывают и отлаживают. Да, их честно разрабатывают, а не просто пишут формальные какие-то банальности). Отладка чеклистов крайне важна (чёткость формулировки, применимость общей формулировки к различным конкретным ситуациям, краткость формулировки, малость самого списка), также важна адаптация к условиям применения (если идёт заимствование чеклиста). Чеклисты часто отлаживают на тренажёрах и имитаторах, но обязательно отлаживают -- в дело идёт отнюдь не первая версия, написанная каким-нибудь "аналитиком", который ни разу не был сам в описываемых этим чеклистом ситуациях.

Фишка не в этой тщательности подготовки, а в том, что чеклистам доверяют и их рутинно выполняют -- как чистят зубы, как одевают уличную обувь, на уровне рефлекса. Их выполяют по сути, их не сачкуют, хотя и известно, что выполнять их бессмысленно в девяти случаях из десяти. Но в одном из десяти случаев ошибка таки выявляется, и этот честный прогон чеклиста окупает всё то время, что было на него потрачено во всех остальных прогонах.

Неявный посыл книжки -- что не уставы написаны кровью, а чеклисты. Ибо уставы наизусть выучить -- дело бесполезное, и требует сверхгероя. Никто не способен прочесть всю нормативную документацию, запомнить все требования ("уставы") и вспомнить в критической ситуации. Но короткий чеклист имеет шанс быть вытащенным и прогнанным -- это не заменяет учебников, требования высокой квалификации людей и непрестанного тренинга, уставов (чтобы было кого наказывать за их несоблюдение, и чтобы было где-то хранилище полного знания). Но чеклисты позволяют из сверхгероев делать просто героев, а потом и рутинизировать процесс. По мере внедрения в инженерную и лётную практику чеклистов особость генконструкторов перестала волновать, и их именами перестали называть самолёты, пилоты-испытатели перестали быть национальными героями. А сейчас примерно то же самое происходит с медицинскими светилами (и об этом подробно рассказывает в своей книжке Atul Gawande -- эпоха Master Builders заканчивается, на смену ей идёт эпоха командной работы).

А уставы и чеклисты отличаются хотя бы тем, что уставы требуется выполнять полностью в их целостности, а чеклисты -- прогонять (например, проговаривать вслух вопросы и проговаривать вслух ответы -- причём в присутствии всей команды), прогонять всегда.

Важно прохождение чеклиста всей командой, это средство убедиться, что "все на одной странице книги", "играют одну и ту же партию", имеют "одну и ту же версию правды". При прохождении чеклиста важен как раз консенсус, что все согласны с тем, что чеклист пройден, и принимается решение "go -- no go" для возможного перехода к следующей стадии жизненного цикла кейса.

В самом чеклисте проверяется/делается в обязательном порядке не только производственные акты, но и коммуникационные акты (проверяется/делается не только суть дела, но и обеспечивается коммуникация -- по факту происходит командообразование, вплоть до обязательно представления команды друг другу перед началом работы и требования вот прямо сейчас, во время точки паузы и прогона чеклиста предъявить план действий на следующей стадии, а также рассказать о подозрениях каждого члена команды о возможных трудностях в ходе реализации плана). Важно, что зачитывание чеклиста производится не самым главным в команде, а самым свободным -- но имеющим достаточный статус, чтобы мочь возразить главному при "проскоке" каких-то шагов.

Мне очень понравилось, что логика изложения этой книжки существенно пересекается с тем, каким образом я даю студентам системную инженерию, ибо суть использования чеклистов и суть использования системной инженерии одна и та же: обеспечение выполнимости сверхсложных проектов. Вот эта логика:
-- человеческая деятельность становится сверхсложной до такой степени, что одним виртуозом уже не выполнима, как бы ни был велик этот виртуоз.
-- в силу сверхсложности этой деятельности на каждого виртуоза бывает проруха: пропуск какого-нибудь из самых существенных (базовых, известных наизусть всем, невозможных к пропуску, критических для успеха) шагов в выполняемых ими работах. Просто по общей затурканности сверхспециалистов, у которых в голове ой-ой-ой сколько всякого, нужного для выполнения работы.
-- сверхспециалистов в проекте много разных, и критическими шагами является не просто выполнение процедур, но и простое знакомство друг с другом (ибо в каждом даже простом действии встречаются ранее незнакомые друг с другом люди, не имеющие опыта совместной работы), а также знакомство друг друга с выполнением этих базовых и критических для успеха всего проекта действий, выполненных каждым человеком.
-- дисциплинированно и формально выполняйте чеклисты всей командой, и будет вам в вашем проекте счастье.

Короткий список критических шагов (или критических выполненных условий) должен быть извлечён из кортекса супергероев и перенесен в экзокортекс (т.е. записан на бумажку, или засунут в компьютер). Чеклисты -- это одна из мер по повышению успешности решения сверхсложных задач не за счёт супертренинга супермозга супергроссмейстеров, а за счёт введения дисциплины коллективной деятельности и усиления кортекса в виде экзокортекса. Гроссмейстеры играют в уме, простые игроки играют за доской, "записывая" на ней результаты ходов -- чтобы у обоих игроков не было ни малейших сомнений, что они играют одну и ту же партию, а не разные. Чеклисты позволяют синхронизировать командное понимание по поводу важнейших шагов деятельности, в разы и разы уменьшая количество ошибок.

"Порядок бьёт класс" -- это широко известно. Наличие супермастера не гарантирует от глупых ошибок, особенно в ситуации, когда таких супермастеров набирается суперкоманда -- мало какая деятельность сейчас осуществляется в одиночку, а ошибки любят гнездиться "на стыках" действий разных людей. Чеклисты как раз про один из способов организации такого "порядка", который будет бить "класс". Аргумент, что чеклист снижает свободу творчества супергероя автор книжки подробно разбирает: никакой свободы творчества тут не стесняется, но от глупых ошибок хоть какая-то защита ставится. Так сказать, дешёвая страховка для обычных смертных и их команд.

Что ещё похоже в "чеклистоведении" и системной инженерии -- это отсутствие внимания к проблеме предотвращения глупых ошибок и интереса профессионалов к работе с чеклистами, несмотря на драматические улучшения (по сравнению с любыми другими менеджерскими и инженерными новинками) в поднятии качества работы.

Мне кажется, что киборгизация/"упорядочивание, которое бьёт класс за счёт использования экзокортекса"/использование систем управления кейсами рассматривает формальное удостоверение в прохождении каких-то шаблонов деятельности "из коробки". Всякие issue trackers -- они же именно про это. Но поддержка "классических" чеклистов авиационного типа, в отличии их от "процессов" и "проектных работ" (т.е. принципиальная неполнота и несводимость к инструкциям/уставам/регламентам/учебникам, требование командного подтверждения, создание каких-то аналогов "вербального зачитывания", прогон в специальных точках жизненного цикла кейса) накладывает вполне определённые требования к софту adaptive case management. Мало что из issue trackers поддерживает это, хотя, например, проход по открытым issues в ходе проектных совещаний подозрительно напоминает проход по чеклисту. Да и сама "постановка вопроса/issue -- закрытие вопроса" с командным обсуждением тоже вполне себе работа с чеклистом, только асинхронная. Но вот функционал поддержки "классического" READ-CONFIRM чек-листа, доступный во время совещаний, а также функционал разработки и отладки таких чеклистов -- это было бы очень интересной фичей для ACM. И тут мне кажется, что совершенно неслучайно как ACM, так и генерализация чеклистов из авиационной практики отрабатывались именно на ситуации медицинской клиники, где сочетаются крайняя повторяемость отдельных процедур и операций с крайним разнообразием кейсов.

Собственно, системная инженерия устроена так же, в "повторении неповторяемого", в устранении супергероев-генеральных конструкторов и переходу к рутинной работе специалистов по каким-то отдельным проблемам. И софт должен это поддерживать явно. И описание метода должно содержать не только "процедуры", но и чеклисты, как first class object.
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

  • 5 comments